BIÊN BẢN GIAO BAN | TUẦN 38 | Ngày 16/09 – 22/09/2024

October 16, 2024

Họ tên bệnh nhân: LÊ THÚY PH.
Tuổi: 62
Dân tộc: kinh
Giới tính:Nữ
Nghề nghiệp: Già
Ngày giờ vào viện: 14h00, ngày 13/09/2024
Vào viện tại khoa : Cấp cứu
Lý do vào viện: Nói đớ, méo miệng (P) N1
Bệnh sử:
- Bệnh nhân được Phẫu thuật đa xoang # 1 tháng trước nhập viện, tái khám nội soi xoang lành tốt… ( các kết quả cls tiền phẫu: gần bình thường, msct sọ não xoang: viêm đa xoang, mạn lệch vách ngăn; não bình thường.)
- Bệnh nhân được điều trị tại khoa ICU và khoa nội # 5 ngày, với chẩn đoán xuất viện sau 5 ngày điều trị (04-09/9/2024): Tăng huyết áp gđ 2; BTMCB; Rối loạn llipid máu; Hạ natri máu cấp có triệu chứng; Hạ kali máu nặng; Viêm dạ dày, GERD; TH khớp, giảm mật độ xương/ HCV mạn đã đt (!).
Tiền sử:
- Từng điều trị tăng huyết áp max # 220mmHg, không rõ loại # 10 năm; Gần đây nhất # 21 ngày bệnh nhân có nằm viện điều trị tại BV huyện ( # 7 ngày) với chẩn đoán THA, BTTMCB, RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ RL TIÊU HÓA à Kèm chóng mặc nhưng không giảm, không rõ loại thuốc đt à Xin xuất viện và điều trị tiếp BVĐK Tâm Trí Cao lãnh ( # 5 ngày điều trị)
- Không tiền sử dị ứng.
Thăm khám:
- Mạch: 100l/p, HA 160/80 mmHg, NT:24l/p. NĐ: 37 độ C, Spo2 98% (khí phòng).
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được,glassgow 15đ.
- Da niêm hồng, thể trạng trung bình.
- Tuyến giáp không to hạch ngoại vi sờ không chạm. méo miệng (P), nói đớ.
- Tim : nhịp tim đều rõ, không tiếng tim bệnh lý.
- Phổi : thở dễ, Nghe rì rào phế nang êm dịu bên phổi.
- Bụng : bụng mềm, ấn đau thượng vị.
- Thận – tiết niệu ; chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Thần kinh ; không dấu thần kinh khu trú, sức cơ 5/5, cổ mềm, đồng tử 2 bên kt #2mm, PXAS (+), run 2 tay.
- Cơ xương khớp : chưa ghi nhận bệnh lý.
- Tai mũi hong : chưa ghi nhận bệnh lý.
- Răng hàm mặt : chưa ghi nhận bệnh lý.
- Cơ quan khác : chưa ghi nhận bệnh lý.
Cận lâm sàng:
- TPTTBM: RBC : 3.8M/ul, HGB 10.9g/dL, CL 97 mmol/L.
- Các cận lâm sàng khác trong giới hạn bình thường.
Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nữ, 62 tuổi.
- Nhập viện vì nói đớ, méo miệng (P) N1.
- Tăng huyết áp, chóng mặt không giảm.
- Rối loạn llipid máu, Hạ natri máu cấp có triệu chứng, hạ kaki máu nặng.
- Viêm dạ dày, GERD.
Chẩn đoán: THA khẩn cấp/ Nhồi máu não/ Viêm ruột non / Thoái hóa cột sống.
Xử trí:
- Chup CT sọ não không thuốc cản quang.
- Chụp CT ổ bụng có cản quang.
- Chụp MRI sọ não không cản quang.
- Điều trị Nội khoa, Hội chẩn Ngoại khoa, Hội chẩn Nội thần kinh.
Chẩn đoám xuất viện: Nhồi máu não thùy trán định chẩm nhân đuôi, nhân bèo đối xứng hai bên/ THA khẩn cấp/ Viêm ruột non.
Thảo luận: xem file đính kèm.
Hồ sơ bệnh án: xem file đính kèm.