BIÊN BẢN GIAO BAN | TUẦN 41 | Ngày 07/10 – 13/10/2024

December 18, 2024

Hành chính.
- Họ tên: Phạm Thị Kiệp
- Tuổi: 90
- Giới tính: Nữ.
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Già
- Địa chỉ: Xã Hòa An, TP. Cao Lãnh
- Vào viện lúc: 08 giờ 25 phút, ngày 02/10/2024
Lý do vào viện: Bệnh nhân khó thở, lừ đừ
Bệnh sử.
- Cách nhập viện khoảng 1 ngày , bệnh nhân thường xuyên mệt, khó thở, lừ đừ, khó thở cả 2 thì, tăng tiết đàm nhiều, khống sốt, không rõ nhiệt độ, có điều trị tại nhà nhưng không giảm →
- Nhập viện.
Tiền sử.
- Nhồi máu cơ tim cũ đã đặt 1 stent;
- ĐTĐ type 2;
- Lao phổi đã điều trị đủ phát đồ 6 tháng trước 2 tháng nhập viện;
- Bệnh nhân nằm 1 chỗ đã khoảng 5 năm.
Thăm khám: Ghi nhận lúc vào viện:
- Mạch: 88 l/p, HA 80/50 mmHg, NT: 34 l/p, SPO₂: 90%
- Bệnh lừ đừ, tiếp xúc chậm
- Thở nhanh nông, thở co kéo cơn hô hấp phụ nhiều
- Da niêm nhạt
- Tim đều, phổi ran nổ 2 bên
- Vẻ mặt nhiễm trùng, dấu hiệu mất nước
- Bụng mềm, ấn đau thượng vị
- Vết loét lưng hoại tử
- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
Chẩn đoán:
- Sốc nhiễm trùng/ Viêm phổi nặng + Lao phổi + Sốc tim + NMCT cũ đã can thiệp + THA + ĐTĐ type II + Toan ceton máu + Lão suy
Chẩn đoán phân biệt: Thuyên tắt phổi, Nhiễm trùng huyết, Thiếu năng vỏ thượng thận
Cận lâm sàng.
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: NEU 76,7 %; EOS# 0; BASO# 0.1; HGB 11.9; MCV 92.8; MCHC 31.9; PDW 19.9
- Định lượng D-Dimer: 1281.8 ng/mL
- Protein toàn phần (máu): 5.98 g/dL
- Alnumin (máu): 29 d/l
- Điện giải đồ (kali): 3.2 mmol/L
- Troponin Ths (máu): 33.51 pg/mL
- NT – Pro BNP: 681.9 pg/ mL
- Tổng phân tích nước tiểu: Glucose 100 mg/dL; Blood 250 RBC/uL; Protein 75 mg/dL
- Khí máu (máu): PO2 65.4 mmHg; sO2 92.5 %
- X-quang: Viêm phổi/ xẹp thùy trên phổi phải; Tràn dịch toàn bộ màn phổi
Tóm tắt bệnh án.
- Bệnh nhân nữ, 90 tuổi
- Nhập viện vì khó thở, lừ đừ
- Chẩn đoán: Sốc nhiễm trùng/ viêm phổi nặng; Lao phổi; Sốc tim/ Hc vành cấp; ĐTĐ II; Toan Ceton máu; Lão suy.
- Chẩn đoán phân biệt: Thuyên tắt phổi; Nhiễm trùng huyết, Thiểu năng vỏ thượng thận
Xử trí.
- Natriclorid 0.9% 1 chai TTM 200 giọt/ phút
- Thở oxy mũi 6l/p;
- Mắc monitor td
- Đặt sonde tiểu lưu Td lượng nước tiểu.
- Cho chỉ định CLS: XN máu: KMĐM; ĐHMM Tg; ECG; Xquang ngực thẳng Tg; Siêu âm bụng Tg; Siêu âm tim Tg; Tổng phân tích tế bào máu, ure, creatinine, ast, alt, PCT; ĐgĐ; Lactate máu; Troponin ths; NT-ProBNP; D-Dimer; Ceton máu; Cortison máu; Protein; Albumin; Bilirubin TT, TP; TPTNT;
- Noradrenalin 4mg/4ml 1 ống pha đủ NaCL đủ 50ml BTĐ 1ml/h
- NaCL 0.9% 500ml 01 chai TTM 200 giọt/phút sau chai 1
- Thêm XN: Cấy máu+KSĐ, Cấy NT+KSĐ
- Giải thích tình trạng bệnh nặng chuyển ICU
Chẩn đoán xuất viện: Suy tim cấp; NMCT cấp vùng trước vách; TD thủng vách liên thất; Sốc nhiễm trùng ngõ vào từ đường hô hấp; Viêm phổi nặng; NT đường tiểu dưới; NT vết loét hoại tử đen vùng xương cùng cụt; ĐTĐ II; NMCT cũ đã đặt stent; GERD.
Hồ sơ bệnh án: xem file đính kèm
Biên bản giao ban: xem file đính kèm