GIAO BAN | TUẦN 33 | Ngày 12/08 – 18/08/2024

September 6, 2024

Họ tên bệnh nhân (viết tắt): LƯU VĂN H.
Tuổi: 70.
Dân tộc: Kinh.
Giới tính: Nam.
Nghề nghiệp: Hưu trí.
Ngày giờ vào viện: 07 giờ 25 phút ngày 31/07/2024.
Vào viện tại khoa: Khoa cấp cứu.
Tóm tắt quá trình tại Khoa cấp cứu:
- Khám lúc: 07 giờ 25 phút, ngày 31/07/2024.
- Phân loại trước cấp cứu: Khẩn cấp Trì hoãn
- Lý do vào viện: Đau bụng vùng hạ vị.
Tóm tắt bệnh sử:
- Con gái BN khai cách nhập viện 9 ngày BN than đau bụng vùng hạ vị, không nôn, không sốt, ăn uống kém có khám BVĐK tỉnh ĐT với chẩn đoán theo dõi áp xe tồn lưu hậu phẫu viêm phúc mạc ruột thừa cho toa về 7 ngày gồm Metronidazol 500 mg x 3, Ciprofloxacin 500 mg x2, Cefixim 200 mg x 2, Paracetamol 0,5 g x 3, Methylprednisolon 16 mg/ ngày. BN về uống thuốc có giảm. Cách nhập viện 2 ngày BN đau bụng vùng hạ vị lại, mức độ đau nhiều hơn có kèm sốt nhẹ có khám chích thuốc BS tư không rõ loại thì giảm đau ít. Trong 2 ngày trước nhập viện BN khai thường ớn lạnh, đau bụng hạ vị âm ĩ, liên tục, chưa đi đại tiện, có trung tiện được ít, tiểu ít và gắt, không đau hông lưng kèm ho đàm trắng đục, lượng ít, ăn rất kém, không ngủ được.
- Cách nhập viện 1 giờ người nhà thấy BN nằm đừ, than rên đau bụng nhiều => nhập khoa Cấp cứu BVTTHN.
Tóm tắt tiền sử bệnh/tiền sử dị ứng:
- Ngoại khoa: Phẫu thuật cắt ruột thừa cách khoảng 2 tháng tại BVĐK Đồng Tháp (tháng 5/2024)
- Nội khoa: THA, BTTMCBM, hội chứng Cushing do thuốc, GERD, rối loạn tiền đình, THCSTL đang điều trị tại BV Chợ Rẫy gồm Valsartan 80 mg/ ngày, Clopidogrel 75 mg/ ngày, Nebivolol 5mg/ ngày, Pitavastatin 2 mg/ ngày, Cardioton 30/6,71mg mỗi ngày, Rabeprazole 20 mg/ ngày, Almagat 1,5g 1 gói x3/ ngày, Prednisolone 5mg sáng và 2,5 mg chiều.
- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc hay thức ăn.
- Không hút thuốc lá, không uống rượu bia.
Tóm tắt khám thực thể:
- Bệnh đừ, GCS 13đ.
- qSoFA 3 điểm.
- Da niêm hồng nhạt, môi khô, XHDD rải rác ở tay chân.
- Kiểu hình Cushing, không phù ngoại vi, TMCN (-).
- Mạch quay hai bên bắt được đều, nhanh nhẹ; đầu chi lạnh ẩm, CRT > 3 giây.
- Tim đều nhanh.
- Phổi ran nổ 2 đáy.
- Bụng chướng, ấn đau hạ vị, có đề kháng (+); Gan lách không sờ chạm; Rung thận (-).
- Dấu TKĐV (-).
Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:
- TPTTBM, TQ, TCK, nhóm máu ABO, Rh, anti HCV, anti HIV, HBsAg, KMĐM, lactat máu, ure, creatinin, SGOT, SGPT, ion đồ, Albumin, Protein máu, Procalcitonin, troponin Ths, cortisol, ĐHMM, TPTNT : (bên dưới file đính kèm).
- ECG: Nhịp nhanh xoang 117 lần/ phút; trục trung gian.
- Xquang ngực tại giường: chưa phát hiện bất thường trên phim.
- Siêu âm bụng tại giường: theo dõi viêm phúc mạn khu trú, viêm ruột.
- CT scan bụng có tiêm thuốc cản quang: có 4 ổ áp xe ở HCP, HCT và cạnh trái BQ; viêm hai đáy phổi, nang gan, nang lách, THCSTL, Xẹp T12, L1, L3.
Tóm tắt và diễn biến tại Khoa Cấp cứu, Khoa Nội trú ( xem file đính kèm)