BIÊN BẢN GIAO BAN | TUẦN 44 | Ngày 23/10 – 29/10/2024

November 12, 2024

Họ và tên: Nguyễn Thị L
Tuổi:1945
Giới : Nữ
Nghề nghiệp: Già
Địa chỉ: 7A Lê Hồng Phong-Phước Long Nha Trang- Khánh Hòa
Ngày vào viện: 18h 30 ngày 17/10/2024
Lý do vào viện: Đau bụng+ Nôn + Táo bón
Tóm tắt bệnh sử: Bệnh khởi phát trưa nay với đau bụng âm ỉ toàn bụng, nôn nhiều và cầu bón. Nên bệnh nhân được người nhà đưa vào viện
Tiền sử:
- Lao phổi đang điều trị tháng thứ 4
- Bệnh tim thiếu máu cục bộ
- Thay khớp háng
- Loãng xương
- Tăng huyết áp / rung nhĩ/ suy tim
Ghi nhận tại Khoa Cấp Cứu: 18h30 17/10/2024
- Bệnh nhân tỉnh táo
- Tổng trạng gầy
- Da niêm mạc hồng
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Đau bụng liên tục vùng hạ vị, buồn nôn, không nôn
- Bụng mềm
- Phản ứng thành bụng (+)
- Tim nhịp không đều, rung nhĩ
- Phổi nghe rale rít, ngáy 2 phế trường
Chỉ định CLS: CTM, ECG, XQ Tim phổi, Ct bụng không thuốc, AST, ALT, Ure, Cre
Chấn đoán: COPD/ TD Bụng ngoại khoa ( nghi ngờ thủng tạng rỗng)
Xử lý:
- Natriclorid 0,9% 250ml Truyền tĩnh mạch L g/p
- Hyoscin 40mg 1 ống Tiêm tm
- Digoxin 0,25mg ½ ống Tiêm tm
Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Công thức máu: Lúc 19h ngày 17/10/2024 tại cấp cứu
  - HC: 5,11 x 10^6 mm^3 ; HGB: 14,7g/dL; HCT: 47,3%
  - BC: 3,42. 10^3
  - NEU: 71,4%
  - Cre: 48
  - Ure: 5,5
  - AST: 36.3 U/L
  - ALT: 17,2 U/L
- Điên tim: Rung nhĩ 188l/p
- Xquang Tim phổi: Xơ, thâm nhiễm 2/3 trên hai phổi
- CT ổ bụng: Hình ảnh nghĩ thủng đại tràng sigma, khả năng do di vật xuyên thành tạo ổ tụ khí cạnh đại tràng sigma và tràn dịch ổ bụng lượng nhiều. Ruột thừa theo dõi viêm phải ứng
Mời hội chẩn: Cấp 2 Chuyên khoa Ngoại tổng quát+tiêu hóa: Chỉ đinh mổ cấp cứu.
Chẩn đoán: Thủng đại tràng sigma nghi do dị vật
Biến chứng : Viêm phúc mạc
Bệnh kèm: Rung nhĩ/ Tăng huyết áp/suy tim/ lao phổi đang điều trị/
Hc cấp 3: Chuyển bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh òa vào lúc 19h45 ngày 17/10/2024
Chẩn đoán chuyển viện:
Thủng đại tràng sigma nghi do dị vật
Biến chứng: Choáng Nhiễm trùng/ Viêm phúc mạc
Bệnh kèm: Rung nhĩ/ Tăng huyết áp/ suy tim/ lao phổi đang điều trị
Hồ sơ bệnh án: xem file đính kèm
Thảo luận: xem file đính kèm