BÁO CÁO CA LÂM SÀNG – BVĐK TÂM TRÍ SÀI GÒN

September 17, 2024

Hành chính:
- Bệnh nhân Hồng Thị N.
- Sinh năm 1970.
- Giới tính: Nữ.
- Dân tộc: Kinh
- Vào viện ĐKTTSG lúc 11h ngày 30/08/2024.
- Lý do vào viện: đau bụng.
Bệnh sử:
- Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân xuất hiện đau bụng vùng thượng vị kèm nôn vài lần, không nhớ số lần, không sốt, tiêu tiểu bình thường.
- Bệnh nhân được khám chuyên khoa tiêu hóa sau cho nhập viện tại khoa Nội.
Tiền sử:
- Viêm dạ dày HP(+) đã điều trị đủ phác đồ 14 ngày.
- Tăng huyết áp điều trị ổn định duy trì Losartan 50mg/ ngày
Thăm khám thực thể:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, BN đau bụng thượng vị kèm ợ chua, không nôn.
- Tim nhịp đều rõ, Phổi trong. Bụng mềm, ấn đau bụng thượng vị.
- Mạch: 80 lần/ phút. HA: 120/80mmHg. SPO2: 98%. Nhiệt độ 37.
Cận lâm sàng:
- WBC: 6.24G/L, Amylase 35,8U/L, AST: 249,4U/L, ALT: 332,1U/L
- Bilirubin TP: 27,08 umol/l
- Bilirubin TT: 18,92umol/l
- Siêu âm ổ bụng: Gan nhiễm mỡ độ I-II. Túi mật căng lớn có polyp 2,2mm lòng có sỏi nhỏ #2mm và cặn bùn, nhiễm Cholesterol thành túi mật.
- MSCT bụng: Hình ảnh theo dõi tắc mật ngoài gan do sỏi bùn, sỏi san hô 2 thận, nang nhỏ 2 thận, nang đơn thùy buồng trứng trái.
Chẩn đoán:
- Viêm đường mật do sỏi bùn OMC- sỏi bùn túi mật
Điều trị:
- Kháng sinh, giảm đau, giảm tiết, Nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp- đặt stent đường mật( ERCP)
Chẩn đoán xuất viện:
- Viêm đường mật- tắc mật ngoài gan đã ERCP.
Tóm tắt quá trình tại Khoa Nội, Khoa Ngoại: xem file đính kèm
Phiên thảo luận ca toàn thể, phần trả lời của BVĐK TT Sài Gòn, Ý kiến của Tập đoàn: xem file đính kèm