BÁO CÁO CA LÂM SÀNG THÁNG 7

August 2, 2024

1) Hành chính: Bệnh nhân nữ 79 tuổi, trú tại phường An Hải Đông, Quận Sơn Trà Thành Phố Đà Nẵng. Bệnh nhân vào viện lúc 17h20 ngày 22 tháng 6 năm 2024 với lý do đau bụng.

2) Bệnh sử: Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân bị táo bón, đau bụng từng cơn. Đã khám và điều trị tại bệnh viện khác nhưng không đỡ. 4 ngày trước nhập viện, đau bụng tăng dần, bụng chướng, không đi cầu được nên vào viện

3) Tiền sử: Hẹp/hở van 2 lá

4) Thăm khám thực thể

– Toàn thân: Thể trạng gầy, không sốt.

– Khám tiêu hóa: Không nôn, không đi cầu đã 10 ngày nay. Khám thực thể: bụng chướng vừa, gõ vang, touch trực tràng nhiều phân, không có máu

– Khám tim mạch: Mạch 73 lần phút, T1 đanh

– Hô hấp: Phổi không nghe rale; âm phế bào bình thường

5) Cận lâm sàng

– CTM bình thường, các xét nghiệm sinh hóa và miễn dịch khác bình thường

– Siêu âm ruột: Các quai ruột bình thường, có dịch ổ bùng

– ECG: Nhịp xoang 78l/phút. Kết quả điện tim bình thường

– Siêu âm tim: Vale hẹp vừa, hở 3/4, Tăng áp phổi (S=1.14 cm²) (24/25/6)

– Nội soi: TD K đại tràng ngang, Polype đại tràng xuống (24/6)

– Film bụng không chuẩn bị thẳng và nghiêng: Giãn đại tràng ngang

– Chẩn đoán Mô bệnh học Carcinoma tuyến độ II/ xâm nhập thanh mạc 27/06

6) Tóm tắt hội chứng

Hội chứng tắt ruột (+)
Lâm sàng: Đau bụng từng cơn, bụng chướng, không đi cầu 10 ngày
CLS: Siêu âm, Nội soi và X-Quang, giãn đại tràng, Polipe đại tràng, TD K đại tràng ngang.
Hội chứng vale tim (+)
T1 Đanh
Diện tích vale 2 lá: S=1.14 cm^{2 ,}Tăng áp phổi

c) Hội chứng nhiễm trùng (-)

Không sốt, CTM bình thường, Procalxitonin bình thường

7) Chẩn đoán

Bệnh chính: U đại tràng

Bệnh kèm: Hẹp/hở 2 lá, tăng áp phổi

Biến chứng: Tắc ruột

Tiên lượng: Nặng

8) Điều trị

Ngoại khoa: Phẩu thuật, gởi mẫu sinh thiết. Nội khoa: Kháng sinh, cân bằng nước- điện giải, chống đông, chống loạn nhịp.

9) Chẩn đoán ra viện

Bệnh chính: Ung thư đại tràng
Bệnh kèm: Hẹp/hở 2 lá, tăng áp phổi
Tiên lượng: Trung bình

Phiên thảo luận ca bệnh toàn thể

BVTT Hồng Ngự

Bs Bắc: Bệnh nhân bị bón tắt ruột, nhập viện 4 ngày sau mới mổ. Như vậy là có trễ lắm không?Bệnh nhân là người già, có bệnh tim mạch, đề nghị chia sẽ quá trình gây mê?

BVTT Cao Lãnh.

Bs Sorya: Bệnh nhân bón tắt ruột, nên tiến hành mổ sớm?

Bs Nghĩa: Thời gian mổ là hợp lý, vì trường hợp này chưa tắt ruột hoàn toàn, khâu chuẩn bị là quan trọng, đặt biệt bệnh nhân là người già, có bệnh kèm về tim mạch. Vấn đề về phẩu thuật, nối 1 thùy hay 2 thùy là tối ưu trên bệnh nhân này. Mổ nội soi, nếu có máy nối, thì chất lượng điều trị sẽ cao hơn.Vấn đề dự hậu: Phải là điều trị chuyên khoa Ung bứu

Bs Tú: Bệnh nhân hẹp/hở 2 lá nặng, tăng áp phổi sử. Vấn đề sử dụng Cordaron phù hợp chưa? Việc theo dõi ECG và siêu âm?

TT Đồng Tháp

Bs Trung: Hình ản CT tắt ruột; để lâu như vậy có rủi ro cho người bệnh? Tại sao không phẩu thuật nội soi? Có dùng thuốc chống đông không? Có sự khác biệt giữa CT và chẩn đoán: K đại tràng ngang vs U đại tràng trái

Bs Trị: Bệnh nhân là người già, có bệnh lý tim mạch đi kèm. Nhưng không có chống chỉ định phẩu thuật nên đã thực hiện thành công. Bệnh viện chia sẻ vấn đề dùng thuốc chống loạn nhịp và chống đông trên bệnh nhân này?

Phần trả lời các câu hỏi của BV Tâm Trí Đà Nẵng

Bs Thanh Tâm

Vấn đề mổ trì hoãn: Đặt sond dạ dày không có địch; và phân lỏng vẫn qua được. Bệnh nhân là người già, có bệnh vales tim, phù phổi nên cần có kế hoạch chuẩn bị

Phương pháp mổ: Bệnh nhân già, có bệnh lý tim mạch, mổ nhanh nên không mổ nội soi. Kỹ thuât: Giải phóng đại tràng góc lách, phát hiện khối u bất thường đại tràng trái, cắt đại tràng trái. Tái lập lưu thông tiêu hóa tận.

Sau mổ tư vấn người nhà và làm tất cả các markers Ung thư theo như quy định

Vân đề gây mê:

Bs Đại Tâm: Bệnh nhân có bệnh lý về tim mạch nên kiểm soát huyết động, cân bằng dịch. Gây mê toàn thân và gây tê ngoài màng cứng. 18 h sau hội phẩu, bệnh nhân có lên cơn rung nhỉ- Cordaron

BVTT Sài Gòn

Bs Ánh: Bệnh nhân nên được nội soi ngay, vì 2 ngày sau mới nội soi là phông hợp lý. Cắt mẫu làm giải phẫu bệnh để xem di căng là không phù hợp (cả 2 đầu miệng nối).Vấn đề phân tuyến chuyên môn kỹ thuật (BV có được phép mổ Ung thư hay không?

Bs Minh: Vấn đề chẩn đoán hẹp 2 lá theo S vale chưa phù hợp. Hẹp vừa khi S là 1.6 mm^2. Nguyên nhân gây hẹp?

Bs Phú: Phương pháp phẩu thuật phù hợp, cắt mẫu tế bào sinh thiết phù hợp, dự hậu sau mổ tốt.

Bs Khoa. Bệnh nhân là người già, có bệnh kèm vales tim- nhưng có chỉ định phẩu thuật- Đã thực hiện phẩu thuật thành công. Bệnh nhân K đại tràng- Đã làm GPB để xem các Markers về ung thư cũng như đánh giá kết quả sau phẩu thuật.

BVTT Nha Trang

BS Hà – CMO: Đây là một ca mổ khó hiếm gặp để Bs học hỏi từ ca bệnh này vậy thì cần lưu ý vấn đề sau: Chọn thời điểm mổ đã thích hợp và an toàn cho người bệnh chưa. PTV chia sẽ quy trình để cuộc mổ an toàn: Kiểm soát nội khoa đầy đủ trước mổ, trước+trong+sau mổ. Vân đề điều trị tiếp theo là gì cần chuẩn bị gì hay chuyển tuyến trên.

Bệnh viện TTQN (Không ý kiến)

Phần trả lời của BVTT Đà nẵng

Bs Đại Tâm- Gây mê: Tóm tăc lại phương pháp gây mê, kiểm soát dịch truyền vì bệnh nhân có phù phổi cũng như theo dõi hồi sức sau mổ (sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống loạn nhịp)

Bs Thủy ICU: Sử dụng cordaron 150ml/3ml X2 ống tiêm, sau đó sử dụng Cordaron 200mg đường uống vì bệnh nhân có lên cơn rung nhỉ.Thống nhất với TTSG về phân loại mức độ hẹp và nguyên nhân hẹp vale do vôi hóa

Bs Thanh Tâm- CMO: Vấn đề sau phẩu thuật đã tư vấn cho người nhà. Bệnh nhân sẽ được tiếp tục theo dõi và điều trị theo đúng chuyên khoa tại BV Ung bứu.

Ý kiến của Tập đoàn

Bs Khanh: Ca bệnh hay, quá trình tiền phẩu, phẩu thuật, và hậu phẩu tốt

Tuy nhiên phần Slides ngắn, không có thông tin đầy đủ như báo cáo (sử dụng chống đông, siêu âm)

Bs Sanh- MA. Một ca báo cáo hay, liên quan đến nhiều chuyên khoa. Đây là cơ hội tốt để học hỏi. Các bệnh viện nên đôn đốc bác sỹ tham gia gia ban đầy đủ.

Về câu hỏi Bs Ánh TTSG, bệnh viện thực hiện theo DM kỹ thuật chuyên môn được phê duyêt.

Trình bày Slides chữ to, và phải đầy đủ thông tin hơn.

Bs. Mai: Vận dụng quy trình Hội chẩn, Quy trình phẩu thuật tốt.

Bs Túy- GCMO: